18 juin 2018

Accident du travail et maladie professionnelle: les libéraux « oubliés » par la Sécurité sociale

Jean-Pierre Gruest Kiné actualité – www.kineactu.com – 17 avril 2018
Même si le dernier bilan de la sinistralité de la branche « risques professionnels » de l’assurance maladie, en 2016, fait état d’une baisse des accidents de travail et des troubles musculo-squelettiques, nul n’est à l’abri d’un accident dans l’exercice de son métier, ou d’une maladie professionnelle. Un problème d’autant plus crucial pour les praticiens et auxiliaires médicaux libéraux (PAMC) que leur régime obligatoire d’assurance maladie ne prend pas en charge les prestations de soins dites « en nature ». « En clair, comme le stipule l’article L.411-1 du Code de la Sécurité sociale (CSS), « toutes les dépenses de santé afférentes à une maladie professionnelle ou un accident du travail, que celui-ci survienne au cabinet, chez le patient ou lors du trajet professionnel, ne sont pas couvertes », précisent Patrick et David Dubreuilh, courtiers en assurances spécialistes de cette problématique [1] qui, depuis 2010, assurent des réunions d’information sur cette absence de prise en charge que le CSS explique par… l’absence de condition de subordination (comme celle qui existe entre un employeur et un salarié).
Pour être couvert, 2 options Force est de constater (il suffit de surfer sur les réseaux sociaux pour s’en convaincre) que nombreux sont les professionnels libéraux à ignorer ce « détail », qui peut avoir de fortes conséquences pécuniaires ou sociales pour un sinistré. « Cela tient à un défaut d’information
de la part de la CPAM au niveau de l’installation », explique David Dubreuilh. Un manque d’information qu’avait notamment constaté à ses dépens une infirmière qui, « écœurée » par la situation, avait adressé en 2015 une lettre ouverte au président de la République (à l’époque, François Hollande) lui demandant « d’agir, d’informer, voire de rendre obligatoire à l’installation, au même titre que la maladie et la maternité, les risques d’accidents du travail et les maladies professionnelles pour les professions libérales ».
En attendant, que pouvez-vous faire ? « Deux alternatives s’offrent au professionnel s’il veut être couvert en cas d’accident du travail ou de maladie professionnel : souscrire une assurance volontaire AT/MP (AVAT) auprès de la CPAM dont il dépend, ou auprès d’une assurance privée », répond Patrick Dubreuilh [1]. Pourtant, certains sites affirment que « les frais de soins de santé sont pris en charge par la CPAM comme suite à n’importe quelle maladie » ou que « les soins présentés suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle seront pris en charge aux différents taux du régime général (60 % en règle générale) et que la complémentaire santé prendra en charge la différence dans la limite de ses plafonds de remboursement ». Verdict sans appel de Patrick et David Dubreuilh : « C’est faux. Le professionnel libéral n’ayant pas souscrit une AVAT ou une assurance privée ne peut pas être pris en charge par la branche maladie, eut égard à une inégalité de prestation par rapport à celui qui cotise. »
L’AVAT : une cotisation maximale de 734 € en 2018 Concrètement, l’AVAT, qui est ouverte depuis 2015 aux conjoints collaborateurs exerçant une activité régulière sans percevoir de rémunération, permet de bénéficier des remboursements des frais de santé à 100 % sur la base des tarifs conventionnels. Elle garantit aussi le versement, en cas d’incapacité permanente (IPP), d’une indemnité en capital (si le taux d’IPP est inférieur à 10 %) ou d’une rente (si le taux d’IPP est supérieur ou égal à 10 %) et, en cas de décès de l’assuré consécutif à un accident de travail, de trajet ou de maladie professionnelle, le remboursement des frais funéraires et le versement d’une rente aux ayants droits. En revanche, aucune indemnité journalière n’est versée en cas d’incapacité temporaire. Si le montant des soins dépasse le taux pris en charge par l’assurance maladie, il reviendra à la mutuelle du professionnel, s’il en a une, de prendre en charge ce dépassement.
Pour souscrire l’AVAT, il suffit de remplir le formulaire dédié sur le site de l’assurance maladie et de l’adresser à votre CPAM d’affiliation. Les droits prennent effet le 1er jour du mois qui suit la décision de la caisse et cessent au dernier jour du trimestre civil en cours, sous réserve de l’acquittement de vos cotisations à l’Urssaff. « Le montant de la cotisation est basée sur le BNC annuel que le demandeur déclare dans son formulaire d’adhésion. La CPAM applique un taux de cotisation plafonné à un indice de référence, à savoir le plafond annuel de la Sécurité sociale, qui est de 39 732 € en 2018. Ainsi, en considérant ce plafond, la cotisation maximale qu’un professionnel libéral devra payer à l’Urssaf en 2018 est de 734 € », explique David Dubreuilh. Un montant qui peut s’avérer moindre en souscrivant une assurance privée.
Des règles strictes Dans tous les cas, tout professionnel n’ayant pas souscrit une AVAT ou une assurance privée et qui adresserait à sa CPAM une déclaration d’accident du travail ou de maladie
professionnelle verra sa demande de prise en charge rejetée en vertu de l’article L.411-1 du CSS, comme quoi il ne cotise pas au régime général. Et attention à qui voudrait frauder ! « Nous avons fait analyser le code de la Sécurité sociale par l’avocat Marc Bruschi, agrégé des facultés de droit d’Aix-Marseille, directeur de l’Institut des assurances d’Aix-Marseille et avocat en droit des assurances au barreau de Marseille, avec qui nous travaillons régulièrement », explique Patrick Dubreuilh. « Sa conclusion est sans appel : en aucun cas un professionnel médical ou paramédical ne peut déclarer un accident du travail en accident de la vie privée, sous peine d’une amende de 3 000 euros, selon le code de la Sécurité sociale. »
[1] Ces affirmations sont de la responsabilité de leurs auteurs.
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